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Neoplasia del colon

La Chirurgia dell'Ospedale di Faenza si propone come centro di riferimento per il trattamento chirurgico delle patologie del colon e del retto; in particolare per le patologie neoplastiche. 

Gli interventi chirurgici vengono eseguiti con tecniche avanzate (laparoscopia) da chirurghi dotati di lunga esperienza e formazione specifica.

Ogni paziente viene seguito da un team multidisciplinare dedicato alle patologie del colon-retto, in cui tutti gli specialisti coinvolti (chirurgo, oncologo, gastroenterologo, ecc.) cooperano per offrire un trattamento personalizzato a ciascun paziente.

Il cancro del colon-retto, con quasi 4000 nuovi casi all'anno nella sola regione Emilia-Romgna, è una delle neoplasie maligne più frequenti nella popolazione.
 
L’incidenza di questa neoplasia è spiccatamente correlata all'età; si manifesta soprattutto dopo i 50 anni e  la maggioranza dei casi si verificano in pazienti con oltre 65 anni di età.

Il colon (o intestino crasso) costituisce la parte pre-terminale del tubo digerente, interposta tra l’intestino tenue (lungo circa 6-7m , sede della digestione) e il retto (ultimi 15cm del tubo digerente), ha una lunghezza complessiva di circa 130-170 cm ed un diametro variabile a seconda delle  porzioni considerate.

Quando il contenuto del tubo digerente giunge nel colon la digestione è già stata completata  e, in questa sede, avviene l’assorbimento di acqua e sali prima della evacuazione.

Anatomicamente questo organo può essere diviso in varie porzioni:

Ceco: localizzato a livello della fossa iliaca destra è in diretta continuità  con l’ileo (valvola ileo-cecale); è sede dell’appendice vermiforme.

 

Colon ascendente (o destro): fa seguito al ceco, è localizzato lungo il fianco destro e prende rapporti con l’intestino tenue e con il fegato (flessura epatica del colon).

 

Colon traverso: segmento localizzato trasversalmente al disopra dell’ombelico tra il fianco destro e il fianco sinistro, contrae numerosi rapporti con vari organi tra cui  fegato, stomaco, intestino tenue,  pancreas e la milza (flessura splenica del colon).

 

Colon discendente (o sinistro): segmento localizzato lungo il fianco sinistro tra la flessura splenica e il segmento distale denominato sigma.

 

Sigma: parte terminale dell’ intestino crasso, localizzata a livello della fossa iliaca sinistra, compresa tra il colon discendente ed il retto. Ha una caratteristica forma di S (forma sigmoidale) e si differenzia dai segmenti precedenti per la diversa disposizione delle fibre muscolari della parete.  

La parete del colon è costituita da vari strati o tonache a diversa composizione e funzione, dall'interno del lume all'esterno riconosciamo:

Tonaca Mucosa: parte a contatto col contenuto luminale, deputata alla funzione di assorbimento/secrezione di liquidi ed elettroliti.

Tonaca Sottomucosa: si trova immediatamente sotto la mucosa ed è molto ricca di strutture vascolari,  linfatiche e di fibre nervose che regolano la peristalsi (movimenti intestinali propulsivi che favoriscono la progressione delle feci verso il retto).

Tonaca muscolare: è formata da due strati di muscolatura (uno più interno ad andamento trasversale, ed uno più esterno, ad andamento longitudinale) involontari deputati alla progressione del contenuto del lume.

Tonaca sierosa: chiamata anche peritoneo, costituisce un rivestimento esterno globale di tutto il colon ed anche di tutti gli altri organi e visceri addominali.

Diversi fattori di rischio sono stati riconosciuti per lo sviluppo di un carcinoma del colon quali l’eccessiva assunzione di grassi animali, la dieta ipercalorica e povera di fibre, l’obesità, la sedentarietà, l’abuso di alcool, il fumo, fattori genetici (circa il 2% di tutti i tumori del colon), malattie infiammatorie croniche intestinali (Morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa) . La maggior parte dei tumori si sviluppa da un certo tipo di polipi benigni del colon, chiamati adenomi. I polipi intestinali sono escrescenze benigne della mucosa intestinale, che nel tempo possono degenerare e diventare maligni.

Non esistono sintomi specifici che possano indicare con certezza la presenza di un carcinoma del colon. I sintomi variano in base allo stadio della neoplasia (livello di crescita) e alla sua localizzazione nei vari segmenti del grosso intestino.

Nonostante l’aspecificità dei sintomi è opportuno non trascurare i cambiamenti dell’alvo come l’improvvisa comparsa di stipsi o l'alternarsi di stipsi e diarrea in assenza di modificazioni delle circostanze esterne. Ciò va particolarmente considerato in persone di età superiore ai 40 anni e/o con familiarità positiva per neoplasie del colon-retto.

Un ulteriore possibile “segnale di allarme” per questo tipo di patologie è costituito dalla comparsa di sangue nelle feci (di colore variabile dal rosso rubino al nero in base alla distanza della sede di sanguinamento dall’ano).

 

Anche in presenza di una documentata patologia proctologica in grado di spiegare l’origine del sangue nelle feci (es. emorroidi sanguinanti) è sempre buona norma escludere altre possibili fonti come una neoplasia colica soprattutto se coesistono altri fattori di rischio (età superiore a 40 anni, familiarità).

Altri sintomi che, seppure aspecifici, possono risultare correlati ad una neoplasia del colon sono inappetenza, calo del peso corporeo non intenzionale e inspiegabile, astenia prolungata, anemia e dolore addominale.

E’ bene ricordare che questo tipo di neoplasia generalmente ha una velocità di crescita piuttosto lenta (dell’ordine di anni) e spesso può non dare segno di sé finché non ha raggiunto dimensioni elevate.

Considerando questo si intuisce facilmente l’importanza dell’adesione ai programmi di screening e soprattutto la consapevolezza che anche sintomi apparentemente “banali” non andrebbero mai trascurati.

 

La prevenzione ideale, cosiddetta primaria, si basa sulla correzione dei fattori di rischio eliminabili (dieta, mancanza di attività fisica, fumo, alcol, ecc). La prevenzione di maggior impatto è però quella che passa attraverso la diagnosi e il trattamento precoce delle lesioni precancerose (polipi) che possono precedere di anni lo sviluppo del tumore.

 

In Italia sono attivi Programmi Regionali di screening di popolazione che si basano sulla ricerca di sangue occulto nelle feci, ogni 2 anni, nei soggetti di età compresa tra i 50 e i 69 anni. Se il test risulta positivo, è fortemente consigliata l'esecuzione di una colonscopia che confermi o escluda la presenza di un tumore.

I soggetti che presentano una familiarità per cancro del colon retto (parenti di 1°- 2° grado) devono prestare particolare attenzione ai sintomi sentinella (alterazione dell'alvo, ematochezia, calo ponderale). Per questi pazienti è suggerita l'esecuzione di specifici test genetici e la rapida esecuzione di indagini di approfondimento diagnostico in caso di comparsa dei sintomi. Presso l’Azienda USL della Romagna è attivo un ambulatorio di consultazione genetica e appropriato follow-up clinico-endoscopico specificamente dedicato ai pazienti con diagnosi di cancro ereditario (poliposi familiare, sindrome di Lynch, e di Peutz-Jeghers) e ai loro familiari.

Inoltre presso la nostra Azienda la colonscopia, spesso ritenuta un'indagine dolorosa, può essere eseguita ambulatorialmente in sedazione profonda, riducendo significativamente il disagio.

 
 

Il tempo d'attesa prima dell'intervento chirurgico è "tempo prezioso".

E' dimostrato dalla letteratura scientifica che i pazienti candidati ad intervento chirurgico che si sottopongono ad una "preabilitazione" ottengono un vantaggio fisico in termini di ripresa postoperatoria e un minor tasso di complicanze.

Preabilitazione

 

La preabilitazione è una sorta di "preparazione atletica" all'intervento, messa in atto allo scopo di consentire il paziente di sottoporsi all'intervento nella condizione fisica migliore possibile.

 

In cosa consiste

La preabilitazione consiste in tre pilastri principali:

- esercizio aerobico quotidiano

- ginnastica respiratoria

- integrazione proteica e calorica

Esercizio aerobico. Ogni giorno il paziente deve passeggiare per almeno 40 minuti.

Ginnastica respiratoria. Al paziente viene fornito un dispositivo (Triflow - figura) il cui funzionamento sarà spiegato da un sanitario. Questo esercizio va ripetuto più vole nell'arco della giornata e permette un recupero della funzione respiratoria favorendo la corretta escursione polmonare e ventilazione delle basi polmonari.

Integrazione proteico-calorica. I pazienti che hanno registrato un calo ponderale o che manifestano sarcopenia (perdita di massa magra) necessitano di un reintegro proteico-calorico, in quanto un adeguato stato nutrizionale è la chiave per un miglior recupero postoperatorio e riduce significativamente il tasso di complicanze. Vengono quindi forniti al paziente degli integratori (flaconi da bere ad elevato contenuto proteico-calorico), che dovrà assumere quotidianamente lontano dai pasti in aggiunta alla dieta normale.

Quando si svolge

Il tempo che intercorre tra la visita chirurgica e la data prevista dall'intervento è il tempo dedicato alla preabilitazione. Si tratta generalmente di un tempo che va da una a tre settimane per i pazienti che eseguono l'intervento come primo step terapeutico, mentre è molto più lungo per i pazienti che dovranno eseguire chemioterapia o radioterapia prima dell'intervento.. 

Prima di ogni intervento chirurgico al colon il paziente viene contattato dal Servizio di Prericovero e gli vengono fornite le istruzioni e gli strumenti per la preabilitazione (triflow) e vengono programmate una visita nutrizionistica personalizzata e le visite specialistiche del caso (cardiologica, diabetologica, pneumologica, nefrologica, ecc.)

 

I pazienti condidati ad intervento con tecnica laparoscopica eseguono una preparazione intestinale allo scopo di liberare l'intestino dai gas e dalle scorie e ridurre la carica microbica del colon.

 

Per scaricare la scheda informativa per la preparazione intestinale:

 

I pazienti candidati ad intervento chirurgico addominale con età uguale o maggiore di 70 anni, che presentino particolari caratteristiche (comorbidità, polifarmacoterapia, decadimento cognnitivo, ecc) eseguono una visita geriatrica specialistica. Questo ha lo scopo di conoscere a fondo lo stato di salute del paziente: dal punto di vista fisico, mentale, funzionale e sociale.

In base a questa valutazione viene stabilito in maniera collegiale il trattamento personalizzato più adeguato al paziente. 

 

Il cardine della terapia del carcinoma del colon è rappresentato dalla chirurgia che può essere eseguita  con intento curativo (eradicazione della patologia) o palliativo (tutela della qualità di vita e prevenzione delle complicanze tipiche delle fasi avanzate della neoplasia).

 

La corretta terapia chirurgica deve essere progettata individualmente per ogni paziente in funzione della sede e dello stadio del tumore (dimensioni ed eventuale coinvolgimento di altri organi) delle condizioni generali del paziente e della presenza di altre patologie (comorbidità).

La sola età anagrafica del paziente non rappresenta una controindicazione ad alcun tipo di intervento chirurgico. 

I diversi tipi di intervento chirurgico praticati nella nostra Unità Operativa sono standardizzati e conformi alle linee guida europee e mondiali che prevedono il mantenimento di adeguati margini di resezione liberi dalla neoplasia e l’asportazione contemporanea di tutte le stazioni linfonodali afferenti (i linfonodi sono la prima sede in cui si localizzano eventuali cellule tumorali staccatesi dal tumore).

 

La chirurgia delle lesioni precoci

 

È possibile rimuovere un tumore piccolo, localizzato in un polipo e ad uno stadio precoce durante una colonscopia. Se il patologo determina che il tumore è stato rimosso completamente e non sono presenti determinate caratteristiche che configurano un alto rischio di malignità, non sarà necessario sottoporsi ad altre cure.

Come si svolge l'intervento

 

La maggioranza degli interventi chirurgici vengono da praticati nel nostro reparto con tecnica mininvasiva (laparoscopica). Questa metodica consente di ridurre al minimo l’ampiezza dell’incisione con notevoli vantaggi sia estetici che fisiopatologici (minor alterazione della funzione respiratoria e miglior recupero postoperatorio).

L’approccio laparoscopico ha la stessa radicalità della chirurgia aperta, è ugualmente sicura, e offre generalmente una più rapida ripresa post-operatoria, con minor dolore e una più rapida ripresa delle funzioni intestinali e quindi dell’alimentazione.

La chirurgia laparoscopica è una tecnica mininvasiva ormai molto diffusa in ambito gastro-intestinale. Il chirurgo praticherà tre o quattro piccole incisioni sull’addome (di circa un centimetro) attraverso le quali verranno introdotti speciali strumenti chirurgici.

L’addome verrà gonfiato con anidride carbonica in modo da distendere la parete addominale e creare uno spazio d’azione adeguato per il chirurgo. Grazie al laparoscopio verranno visualizzate su un monitor le immagini in alta risoluzione della cavità addominale: questo consente allo specialista di vedere costantemente e in maniera chiara i dettagli del proprio intervento e operare così in maniera precisa e sicura. In caso l’intervento non sia conducibile in maniera sicura ed efficacie con tecnica laparoscopica potrà essere ‘convertito’ in qualunque momento alla tecnica ‘open’ al fine di mantenere lo standard oncologico e di sicurezza del paziente che rappresenta la priorità del trattamento.

L'intervento chirurgico viene modulato in base alla localizzazione della malattia e ha lo scopo di asportare radicalmente il tumore e tutti i linfonodi di drenaggio del distretto interessato. 

L'intervento viene eseguito con tecnica chirurgica mini-invasiva (laparoscopia) che prevede l'esecuzione di alcune piccole incisioni attraverso le quali vengono inserite una telecamera e gli strumenti chirurgici laparoscopici.

Emicolectomia destra

 

L'intervento di emicolectomia destra consiste nell'asportazione della parte destra del colon con successiva anastomosi (collegamento) dell'ileo distale con il colon trasverso prossimale.

Vengono asportati anche tutti i linfonodi di drenaggio del distretto (linfonodi dell'arteria ileo-colica, dell'arteria colica destra, del ramo destro dell'arteria colica media) 

Emicolectomia destra allargata

 

L'intervento di emicolectomia destra allargata viene eseguito per i tumori del colon destro distale e del colon trasverso. Consiste nell'asportazione del colon destro e trasverso con successiva anastomosi (collegamento) dell'ileo distale con il colon discendente.

Vengono asportati anche tutti i linfonodi di drenaggio del distretto (linfonodi dell'arteria ileo-colica, dell'arteria colica destra, dell'arteria colica media) 

Emicolectomia sinistra

 

L'intervento di emicolectomia sinistra consiste nell'asportazione del colon sinistro (o discendente) con successiva anastomosi (collegamento) del colon trasverso con il retto prossimale.

Vengono asportati anche tutti i linfonodi di drenaggio del distretto (linfonodi dell'arteria mesenterica inferiore) 

Sigmoidectomia

 

L'intervento di sigmoidectomia consiste nell'asportazione del sigma con successiva anastomosi (collegamento) del colon discendente con il retto prossimale.

Vengono asportati anche tutti i linfonodi di drenaggio del distretto (linfonodi dell'arteria mesenterica inferiore) 

 

Presso il nostro reparto è stato adottato un protocollo di recupero accelerato (ERAS - Enanced Recovery After Surgery). Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che l'introduzione di un protocollo ERAS unito alla chirurgia laparoscopica permette di ottenere i migliori vantaggi in termini di recupero funzionale. Questo protocollo prevede tre gli altri una precoce mobilizzazione e rialimentazione, una rapida rimozione del sondino nasogastrico e del catetere vescicale, un uso minimo di farmaci oppiacei. Questo programma consente di ridurre il tasso di complicanze e, riducendo la durata della degenza in ospedale, il rischio di infezioni nosocomiali. 

Per questo motivo già dal primo giorno dopo la procedura viene chiesto al paziente, indipendentemente dall’età, di alzarsi del letto e iniziare a stare seduto e a camminare. Ogni paziente esegue inoltre alcuni esercizi respiratori (con Triflow), che dovranno essere eseguiti più volte durante la giornata.

 

Nella maggior parte dei casi si inizia una dieta liquida (acqua e the) il giorno stesso dell'intervento, che viene incrementata gradualmente nei giorni successivi se tollerata.

In caso sia stata eseguita una stomia, un’ infermiera dedicata (stomaterapiasta) insegnerà al paziente e ad un famigliare le corrette modalità di gestione, al fine di favorire una rapida indipendenza di utilizzo.

La maggior parte dei pazienti dopo 3-5 giorni dalla procedura chirurgica è in grado di alimentarsi con dieta solida senza problemi, è autonomo nelle attività di gestione quotidiana, deambula e l’analgesia è soddisfacente con farmaci per bocca. Quando queste caratteristiche sono verificate dal team di reparto il paziente può essere dimesso.

Ambulatorio medicazioni

Alla dimissione viene consegnata al paziente una lettera che riporta:

- la diagnosi

- l'intervento chirurgico

- i principali accadimenti del decorso clinico

- le terapie domiciliari consigliate

- i controlli postoperatori

 

Dopo un intervento chirurgico al colon vengono programmati dei controlli ambulatoriali per la medicazione delle ferite chirurgiche e la rimozione dei punti di sutura e un controllo clinico a un mese presso l'ambulatorio chirurgico colo-rettale

 

Inoltre non appena è disponibile il referto dell'esame istologico, che permette di determinare la stadiazione oncologica definitiva, ogni paziente esegue nuovamente una visita presso l'ambulatorio oncologico multidisciplinare. Nel corso della visita viene stabilita l'indicazione ad eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia postoperatoria) e si pianificano i successivi controlli di follow-up (colonscopia, TC, esami ematici, visita oncologica di controllo).