Viale Stradone, 9, 48018 Faenza (RA)

Centralino 0546 601111 (24h/24)

Reparto chirurgia 0546 601255

  • Facebook Icona sociale
  • YouTube Social  Icon
  • Google Places Icona sociale

Rettocolite Ulcerosa

La Chirurgia dell'Ospedale di Faenza si propone come centro di riferimento per il trattamento chirurgico delle patologie infiammatorie intestinali. 

Gli interventi chirurgici vengono eseguiti con tecniche avanzate (laparoscopia) da chirurghi dotati di lunga esperienza e formazione specifica.

Ogni paziente viene seguito da un team multidisciplinare dedicato alle patologie infiammatorie intestinali, in cui tutti gli specialisti coinvolti (chirurgo, gastroenterologo, ecc.) cooperano per offrire un trattamento personalizzato a ciascun paziente.

La Rettocolite Ulcerosa (RCU) è una malattia infiammatoria cronica, senza una chiara causa determinata, che colpisce sempre il retto e, in modo variabile il colon a monte ed ha un tipico andamento clinico caratterizzato da periodiche riacutizzazioni e remissioni.

Questa patologia, tipica dei paesi industrializzati, ha in Italia un'incidenza annua di circa 5-6 nuovi casi  per 100.000 abitanti. L'età di insorgenza più frequente è tra i 25 ed i 40 anni, ma la malattia può insorgere a tutte le età.

 

Le sede interessata nella totalità dei casi è il retto, frequentemente è coinvolto inoltre il sigma ed coinvolgimento di altri porzioni coliche è variabile. I casi di coinvolgimento dell’intero distretto colo-rettale (pancolite) sono più rari. Una caratteristica tipica della Rettocolite è costituita dal tipo di infiammazione che coinvolge unicamente lo strato mucoso ed interessa il viscere in modo continuo, cioè non si hanno tratti colpiti con interposte aree risparmiate ma un tratto (di lunghezza variabile) totalmente interessato. Dal 10 al 30% dei casi all’interessamento intestinale si aggiungono manifestazioni legate al coinvolgimento di altri organi e apparati (manifestazioni extraintestinali) quali articolazioni, occhio, bocca, fegato, vie biliari, pelle, reni.

Il colon (o intestino crasso) costituisce la parte pre-terminale del tubo digerente, interposta tra l’intestino tenue (lungo circa 6-7m , sede della digestione) e il retto (ultimi 15cm del tubo digerente), ha una lunghezza complessiva di circa 130-170 cm ed un diametro variabile a seconda delle  porzioni considerate.

Quando il contenuto del tubo digerente giunge nel colon la digestione è già stata completata  e, in questa sede, avviene l’assorbimento di acqua e sali prima della evacuazione.

Anatomicamente questo organo può essere diviso in varie porzioni:

Ceco: localizzato a livello della fossa iliaca destra è in diretta continuità  con l’ileo (valvola ileo-cecale); è sede dell’appendice vermiforme.

 

Colon ascendente (o destro): fa seguito al ceco, è localizzato lungo il fianco destro e prende rapporti con l’intestino tenue e con il fegato (flessura epatica del colon).

 

Colon traverso: segmento localizzato trasversalmente al disopra dell’ombelico tra il fianco destro e il fianco sinistro, contrae numerosi rapporti con vari organi tra cui  fegato, stomaco, intestino tenue,  pancreas e la milza (flessura splenica del colon).

 

Colon discendente (o sinistro): segmento localizzato lungo il fianco sinistro tra la flessura splenica e il segmento distale denominato sigma.

 

Sigma: parte terminale dell’ intestino crasso, localizzata a livello della fossa iliaca sinistra, compresa tra il colon discendente ed il retto. Ha una caratteristica forma di S (forma sigmoidale) e si differenzia dai segmenti precedenti per la diversa disposizione delle fibre muscolari della parete.  

La parete del colon è costituita da vari strati o tonache a diversa composizione e funzione, dall'interno del lume all'esterno riconosciamo:

Tonaca Mucosa: parte a contatto col contenuto luminale, deputata alla funzione di assorbimento/secrezione di liquidi ed elettroliti.

Tonaca Sottomucosa: si trova immediatamente sotto la mucosa ed è molto ricca di strutture vascolari,  linfatiche e di fibre nervose che regolano la peristalsi (movimenti intestinali propulsivi che favoriscono la progressione delle feci verso il retto).

Caratteristiche tipiche del Morbo di Crohn sono costituite dal tipo di infiammazione che coinvolge la parte del viscere a tutto spessore, cioè dalla mucosa fino alla sierosa (interessamento transmurale - A) e dalla sua possibile estensione discontinua al tubo digerente (B).

Le cause precise che portano alla comparsa della malattia non sono ancora completamente note (eziologia sconosciuta).

E’ stata ipotizzata un’ azione combinata di diversi fattori sia genetici (è stato osservato un certo grado di predisposizione familiare) che ambientali nel determinare una  risposta anomala del sistema immunitario alla base dell'infiammazione. Sono numerosi i fattori chiamati in causa come virus, alimentazione, allergie, batteri, mutazioni genetiche ma nessuno di questi è stato comprovato con certezza scientifica.

La Rettocolite Ulcerosa è una patologia gastroenterologica con un vasto spettro di manifestazioni sia locali (apparato digerente) che sistemiche (altri organi o apparati).

 

I primi sintomi della rettocolite ulcerosa sono spesso aspecifici e tra questi frequentemente ritroviamo: diarrea, perdite ematiche, perdite di muco, dolori addominali ricorrenti di tipo colico. Altri sintomi sono costituiti da  calo di peso corporeo non intenzionale e inspiegabile, sensazione di “bisogno impellente di defecare” e di “defecazione incompleta” (tenesmo rettale) e anemia cronica.

E’ possibile un’ esordio acuto con manifestazioni quali forti dolori addominali, febbre, inappetenza, nausea, malessere generale che può simulare altre patologie addominali. Nei casi ad esordio in età infantile spesso si associa un ritardo di crescita.

Le complicanze più frequenti della Rettocolite Ulcerosa sono costituite da:

Mancata risposta alla terapia medica: in questi casi denominati “non responder” la malattia non risponde alla terapia medica (che è la base del trattamento per il controllo dell’infiammazione). Il persistere dell’infiammazione si riflette su una riacutizzazone dei sintomi e porta ad un rapido decadimento delle condizioni generali del paziente. Questa situazione, se non diagnosticata e trattata in tempo, può portare allo sviluppo di un megacolon tossico.

Megacolon Tossico: è una condizione patologica gravata da un elevato rischio di complicanze sistemiche e mortalità che necessita di una diagnosi e di una terapia tempestiva.

 

Si definisce megacolon tossico una sofferenza del colon (ostruzione dei vasi venosi e arteriosi) con assenza di peristalsi (mancata contrazione del colon) e conseguente accumulo di liquidi e sovra crescita batterica eccessiva. Il fallimento della funzionalità del colon comporta un passaggio nel circolo ematico di tossine e batteri  a provenienza dal viscere che è alla base dei sintomi sistemici. Si manifesta con dolore addominale diffuso, sordo e continuo, iniziali abbondanti scariche di diarrea mista a sangue e muco; successivamente si hanno chiusura dell’alvo a feci e gas (impossibilità ad evacuare), aumento del dolore, febbre e tachicardia (aumento della frequenza cardiaca), ipotensione (calo della pressione del sangue), alterazione dello stato mentale. L’evoluzione ulteriore è costituita dalla peritonite con shock settico.

Nei casi in cui vi sia una elevata distensione del colon è possibile una perforazione in addome. 

Adenocarcinoma colo-rettale: i pazienti affetti da Rettocolite Ulcerosa hanno un aumentato rischio, a lungo termine, di sviluppare adenocarcinomi colo-rettali rispetto alla popolazione generale. 

 

Il rischio è correlato alla durata e all’estensione della malattia. Alla luce del rischio oncologico aumentato e per la necessità di monitoraggio della rettocolite questi pazienti vengono sottoposti a follow-up endoscopico che permette di effettuare diagnosi precoce. Il processo di trasformazione neoplastico viene diagnosticato in molti casi alla comparsa delle prime alterazioni (displasia), quando ancora non si è formata una vera e propria neoplasia maligna.

 

Il primo passo in senso diagnostico e´sicuramente costituito dall´anamnesi e dall´esame obiettivo che possono mettere in evidenza sia i fattori di rischio che i segni e sintomi elencati in precedenza.

 

Escludendo i casi di complicanze acute che richiedono un intervento in urgenza, nel sospetto di rettocolite ulcerosa, il primo passo è costituito dalla ricerca, attraverso un esame del sangue, di un’elevazione dei cosiddetti Markers di flogosi. Questi sono normali componenti del sangue che aumentano in presenza di un’infiammazione nell’organismo. Pur essendo aspecifici (il loro aumento non è correlato in modo specifico alla Rettocolite Ulcerosa), il loro innalzamento rafforza il sospetto diagnostico.

Un ruolo centrale nella diagnosi di Rettocolite Ulcerosa è giocato dalla rettosocopia e dalla colonscopia che consentono una visualizzazione diretta della mucosa rettale e colica.

Le biopsie effettuate in corso di rettoscopia e colonscopia permettono solitamente di porre diagnosi di malattia. La colonscopia, un tempo piuttosto “fastidiosa” oggi, grazie all’introduzione di nuove apparecchiature, all’utilizzo routinario della sedazione farmacologia e allo sviluppo di preparazioni intestinali sempre meno “impegnative”, risulta generalmente ben tollerato dal paziente.

Accanto alle indagini endoscopiche suddette hanno un ruolo determinante la TAC, la risonanza magnetica, la radiografia dell’addome con mezzo di contrasto per via trans anale (rx clisma opaco).

 

La Rettocolite Ulcerosa è una malattia cronica la cui terapia è primariamente medica (attraverso l’utilizzo di farmaci).

 

La moderna terapia medica consente di curare in modo efficace la rettocolite ulcerosa portando in molti casi  a lunghi periodi di remissione clinica senza sintomi e ad una qualità di vita normale.

Nella Rettocolite Ulcerosa è tuttavia possibile  rimuovere chirurgicamente il substrato (organo bersaglio) costituito dall'intero colon e dal retto portando tecnicamente ad una guarigione dalla malattia.

 

L’intervento chirurgico che, come riportato di seguito, prevede un’estesa demolizione gravata da rischi per il paziente e da sequele postoperatorie legate sia al tipo di intervento che a possibili complicanze, viene effettuato con precise indicazioni e non può essere esteso in modo indiscriminato a tutti i pazienti.

 

La terapia chirurgica nella Rettocolite Ulcerosa dovrebbe essere effettuata solo in caso di complicanze. L’intervento chirurgico può essere eseguito in regime di urgenza o di elezione.

Le più frequenti indicazioni chirurgiche all'intervento in elezione sono: mancata risposta alla terapia medica e presenza di lesioni in via di degenerazione neoplastica (displasia).

L´intervento in urgenza viene solitamente eseguito per la presenza di complicanze acute quali megacolon tossico o perforazione intestinale.

 

La terapia chirurgica prevede la rimozione dell´ intero colon e del retto e comporta, in teoria, una notevole alterazione della qualità di vita legata al venir meno sia della funzione di assorbimento di liquidi dalle feci che della funzione di reservoir svolta dal retto. Considerando questo, la moderna terapia chirurgica specialistica, prevede l’utilizzo di tecniche concepite al fine di minimizzare l´impatto dell´intervento sulla qualità di vita del paziente. Inoltre, i pazienti affetti da Rettocolite Ulcerosa richiedono spesso attenzioni particolari e competenze specifiche nel periodo postoperatorio legate all’utilizzo di terapie immunosoppressive che possono portare ad un’ aumentata suscettibilità nei confronti delle infezioni e ad anomale presentazioni cliniche di eventuali complicanze (assenza di febbre, mancata elevazione degli indici di infiammazione ecc.) che potrebbero non venire riconosciute. L’acquisizione di queste conoscenze specialistiche e l’utilizzo di tecniche terapeutiche mirate ed aggiornate è proprio di centri specializzati nella cura di questa patologia. 

L´intervento più praticato in regime d´elezione è la proctocolectomia totale con confezionamento di pouch ileale ed anastomosi ileo-anale.

Questo intervento prevede l´asportazione dell'intero colon e del retto e del ripristino della continuità intestinale attraverso l´anastomosi (congiunzione) tra ileo e ano.

Siccome, in assenza di colon, non avviene il riassorbimento di liquidi, le feci che giungono all'ano hanno consistenza liquida. Il contenuto ileale, in aggiunta, non incontrando un organo con funzione di reservoir come il retto, dovrebbe essere espulso di volta in volta causando un numero elevatissimo di scariche quotidiane. Per ovviare almeno in parte a questo problema, la parte terminale dell´ileo che viene riattaccata all'ano viene rimodellata al fine di creare un neo reservoir fecale (Pouch). La pouch ileale può essere creata in vario modo (numerose tecniche). Una delle varianti più frequenti è la cosiddetta J pouch. Se un intervento normale di colectomia prevede un rischio legato alla deiscenza (cedimento) della sutura anastomotica, in questo caso il rischio è aumentato perché, oltre all'anastomosi tra pouch ileale e ano vi sono altre suture sull'intestino dovute al confezionamento della pouch stessa. Per permettere una corretta cicatrizzazione di queste suture prima del passaggio delle feci viene confezionata un'ileostomia a monte (deviazione intestinale) temporanea che viene richiusa, con un secondo intervento (a 2-4 mesi), dopo aver controllato radiologicamente l´integrità delle suture intestinali. Questo tipo di intervento comporta il residuo di circa 1 cm di mucosa rettale (a livello dell’anastomosi con la pouch) sede potenziale di malattia quindi meritevole di follow-up endoscopico postoperatorio.

I pazienti sottoposti a questo tipo di intervento solitamente, dopo un´iniziale elevato numero di evacuazioni giornaliere con feci semi liquide, vedono una progressiva riduzione della frequenza evacuativa ed un aumento della consistenza fecale. Il risultato funzionale definitivo è variabile da paziente a paziente e vede un numero di scariche che in media va dalle 4 alle 6 al giorno con feci semi solide che possono essere agevolmente trattenute.

In certi casi, a causa della gravità del caso clinico (ad esempio un megacolon tossico che richiede intervento urgente) non è possibile sottoporre il paziente ad un intervento chirurgico così lungo e complesso senza correre rischi eccessivi e la procedura suddetta (2 tempi) viene eseguita in 3 tempi: iniziale colectomia d´urgenza (rimozione del colon) con ileostomia (deviazione), successiva proctectomia (rimozione del retto), confezionamento di pouch ileale ed anastomosi tra pouch e ano, terzo intervento per la ricanalizzazione intestinale (chiusura dell'ileostomia).

In casi selezionati inoltre a fronte di una scarsa continenza preesistente, in accordo col paziente, non si procede a ricanalizzazione intestinale che, vista la diminuita consistenza fecale comporterebbe una notevole riduzione della qualità di vita e viene confezionata una stomia permanente (deviazione intestinale) che risulta di più facile gestione.

La scelta e l´esecuzione dell´intervento più appropriato deve essere fatta da chirurghi esperti e specializzati nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali.

 

I risultati funzionali dopo l’intervento chirurgico sono buoni nella maggior parte dei casi con risultati stabili per lunghi periodi di tempo (oltre 20 anni in media).

 

Nonostante ciò, dopo l’intervento chirurgico è necessario effettuare un follow-up clinico ed endoscopico periodico al fine di monitorare la piccola quota di mucosa rettale residua (nel caso di proctocolectomia con anastomosi pouch-anale) e la comparsa di eventuali complicanze. In una percentuale variabile di pazienti (dal 20 al 50% a seconda delle varie casistiche riportate in letteratura) può verificarsi un’ infiammazione della pouch ileale che, anche se generalmente è asintomatica (non avvertita dal paziente), se non diagnosticata e trattata (utilizzo di farmaci) può portare allo sviluppo di sintomi e complicanze simili a quelle della rettocolite ulcerosa stessa. Nel 5-6% dei pazienti è possibile inoltre la comparsa di infiammazione della parte terminale dell’ileo subito a monte della pouch (pre-pouch ileite).

Il follow-up e la terapia di tali complicanze vengono effettuate primariamente dagli specialisti gastroenterologi con cui i chirurghi della nostra Unità Operativa  lavorano quotidianamente a stretto contatto.

Presso il nostro reparto è stato adottato un protocollo di recupero accelerato (ERAS - Enanced Recovery After Surgery). Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che l'introduzione di un protocollo ERAS unito alla chirurgia laparoscopica permette di ottenere i migliori vantaggi in termini di recupero funzionale. Questo protocollo prevede tre gli altri una precoce mobilizzazione e rialimentazione, una rapida rimozione del sondino nasogastrico e del catetere vescicale, un uso minimo di farmaci oppiacei. Questo programma consente di ridurre il tasso di complicanze e, riducendo la durata della degenza in ospedale, il rischio di infezioni nosocomiali. 

Per questo motivo già dal primo giorno dopo la procedura viene chiesto al paziente, indipendentemente dall’età, di alzarsi del letto e iniziare a stare seduto e a camminare. Ogni paziente esegue inoltre alcuni esercizi respiratori (con Triflow), che dovranno essere eseguiti più volte durante la giornata.

 

Nella maggior parte dei casi si inizia una dieta liquida (acqua e the) il giorno stesso dell'intervento, che viene incrementata gradualmente nei giorni successivi se tollerata.

In caso sia stata eseguita una stomia, un’ infermiera dedicata (stomaterapiasta) insegnerà al paziente e ad un famigliare le corrette modalità di gestione, al fine di favorire una rapida indipendenza di utilizzo.

La maggior parte dei pazienti dopo 3-5 giorni dalla procedura chirurgica è in grado di alimentarsi con dieta solida senza problemi, è autonomo nelle attività di gestione quotidiana, deambula e l’analgesia è soddisfacente con farmaci per bocca. Quando queste caratteristiche sono verificate dal team di reparto il paziente può essere dimesso.

 

Alla dimissione viene consegnata al paziente una lettera che riporta:

- la diagnosi

- l'intervento chirurgico

- i principali accadimenti del decorso clinico

- le terapie domiciliari consigliate

- i controlli postoperatori

 

Dopo un intervento chirurgico al colon vengono programmati dei controlli ambulatoriali per la medicazione delle ferite chirurgiche e la rimozione dei punti di sutura e un controllo clinico a un mese presso l'ambulatorio chirurgico colo-rettale

Ambulatorio medicazioni