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Neoplasia del retto

La Chirurgia dell'Ospedale di Faenza si propone come centro di riferimento per il trattamento chirurgico delle patologie del colon e del retto; in particolare per le patologie neoplastiche. 

Gli interventi chirurgici vengono eseguiti con tecniche avanzate (laparoscopia) da chirurghi dotati di lunga esperienza e formazione specifica.

Ogni paziente viene seguito da un team multidisciplinare dedicato alle patologie del colon-retto, in cui tutti gli specialisti coinvolti (chirurgo, oncologo, gastroenterologo, ecc.) cooperano per offrire un trattamento personalizzato a ciascun paziente.

Il cancro del colon-retto, con quasi 4000 nuovi casi all'anno nella sola regione Emilia-Romgna, è una delle neoplasie maligne più frequenti nella popolazione.
 
L’incidenza di questa neoplasia, come per il cancro del colon, è spiccatamente correlata all'età; si manifesta soprattutto dopo i 50 anni e  la maggioranza dei casi  si verificano in pazienti con oltre 65 anni di età.

La parete del retto è costituita da vari strati o tonache a diversa composizione e funzione, dall'interno del lume all'esterno riconosciamo:

Tonaca Mucosa: parte a contatto col contenuto luminale, deputata alla funzione di assorbimento/secrezione di liquidi ed elettroliti.

Tonaca Sottomucosa: si trova immediatamente sotto la mucosa ed è molto ricca di strutture vascolari,  linfatiche e di fibre nervose che regolano la peristalsi (movimenti intestinali propulsivi che favoriscono la progressione delle feci verso il retto).

Il retto costituisce la parte terminale del tubo digerente interposta tra il colon sigmoideo ed il canale anale.

Il retto, fungendo da reservoir per le feci, consente di limitare il numero di evacuazioni giornaliere.

Ha una lunghezza media di circa 15 cm ed è localizzato al centro della pelvi. Prende stretti rapporti anteriormente con vescica, vescichette seminali e prostata  nell'uomo e con utero e vagina nella donna. Posteriormente il retto è in stretto rapporto con la fascia pre-sacrale che riveste la faccia addominale dell’osso sacro e con i nervi del plesso ipogastrico deputati alla funzionalità sessuale. La parte inferiore del retto prende rapporti con il pavimento pelvico e con i muscoli sfinteriali deputati alla continenza fecale.

 

In campo oncologico, dal punto di vista diagnostico, prognostico e terapeutico il retto viene suddiviso, dal basso (canale anale) all'alto (colon), in tre porzioni:

- retto basso o inferiore (0-5 cm, 3-8 cm dal margine anale),

- retto medio (5-10 cm, 8-13 cm dal margine anale),

- retto alto o superiore (10-15 cm, 13-18 cm dal margine anale).

Tonaca muscolare: è formata da due strati di muscolatura (uno più interno ad andamento trasversale, ed uno più esterno, ad andamento longitudinale) involontari deputati alla progressione del contenuto del lume.

Tonaca sierosa: chiamata anche peritoneo, presente unicamente a livello del retto superiore, costituisce un rivestimento esterno globale di tutto il colon ed anche di tutti gli altri organi e visceri addominali. Il retto medio e inferiore si collocano nella pelvi al di sotto del peritoneo.

Diversi fattori di rischio sono stati riconosciuti per lo sviluppo di un carcinoma del retto quali l’eccessiva assunzione di grassi animali, la dieta ipercalorica e povera di fibre, l’obesità, la sedentarietà, l’abuso di alcool, il fumo, fattori genetici, malattie infiammatorie croniche intestinali (Morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa).

 

La maggior parte dei tumori si sviluppa da un certo tipo di polipi benigni chiamati adenomi. I polipi intestinali sono escrescenze benigne della mucosa, che nel tempo possono degenerare e diventare maligni. Le neoplasie maligne del retto, se non diagnosticate e trattate negli stadi iniziali, possono dare luogo a disseminazione linfonodale (coinvolgimento dei linfonodi circostanti)  e successivamente ad altri organi.

Attraverso l’effettuazione di controlli periodici della salute e l’adesione a programmi di screening (ricerca del sangue occulto fecale) è possibile la precoce individuazione e rimozione per via endoscopica (colonscopia) dei polipi prima dello sviluppo di un carcinoma.

Non esistono sintomi specifici che possano indicare con certezza la presenza di un carcinoma del retto.Nonostante l’aspecificità dei sintomi è opportuno non trascurare la comparsa di perdite ematiche per via anale (generalmente di colore rosso rubino vista la breve distanza della sede di sanguinamento dall’ano). Anche in presenza di una documentata patologia proctologica in grado di spiegare l’origine del sangue nelle feci (es. emorroidi sanguinanti) è sempre buona norma escludere altre possibili fonti come una neoplasia rettale soprattutto se coesistono altri fattori di rischio (età superiore a 40 anni, familiarità).

Per escludere questa patologia in presenza di sanguinamento è sufficiente eseguire un’esplorazione rettale seguita da una rettoscopia (procedura ambulatoriale ben tollerata che non richiede né particolari apparecchiature sofisticate né alcun tipo di preparazione o anestesia).

Il sanguinamento è il sintomo più frequente in caso di carcinoma del retto.

Un ulteriore possibile “segnale di allarme” per questo tipo di patologia è costituito dai cambiamenti dell’alvo come l’improvvisa comparsa di stipsi o alvo alterno (alternarsi di stipsi e diarrea) in assenza di modificazioni delle circostanze esterne. Ciò va particolarmente considerato in persone di età superiore ai 40 anni e/o con familiarità positiva per neoplasie del colon-retto.

Altri sintomi che, seppure aspecifici, possono risultare correlati ad una neoplasia del colon sono il calo di peso corporeo non intenzionale e inspiegabile, la sensazione di “bisogno impellente di defecare” e di “defecazione incompleta” (tenesmo rettale) e l’ anemia cronica.

Più raramente e soprattutto in caso di carcinomi avanzati possiamo avere emissione anale di muco (mucorrea), emissione di feci nastriformi (strette e sottili), dolore pelvico o lombare e disturbi urinari.

E’ bene ricordare che, come il carcinoma del colon, anche questo tipo di neoplasia generalmente ha una velocità di crescita piuttosto lenta (dell’ordine di anni) e spesso può non dare un segno specifico di se finché non ha raggiunto dimensioni elevate.

 

Considerando questo si intuisce facilmente l’importanza dell’adesione ai programmi di screening e soprattutto la consapevolezza che anche sintomi apparentemente “banali” e facilmente imputabili ad altre patologie più frequenti e benigne (più “comode”) non andrebbero mai sottovalutati.

 

Sebbene dal punto di vista della patogenesi, dei fattori di rischio, del tipo e del comportamento della neoplasia non vi siano grosse differenze tra le due localizzazioni, considerando la diagnosi, la prognosi e la terapia si può affermare i carcinomi del colon (e del retto superiore) e i carcinomi del retto medio e inferiore siano due patologie del tutto differenti.

Le differenze sono  correlate principalmente alla particolare sede anatomica.

Negli interventi chirurgici per neoplasie del retto medio e inferiore, ai normali rischi di un intervento sul colon (sanguinamenti, infezioni, fistole e deiscenza anastomotica) si aggiungono potenzialmente rischi per la funzione della continenza, per la funzionalità sessuale e urinaria derivati, oltre che dai rapporti anatomici, dall’applicazione corretta dei corretti criteri oncologici che richiedono l’exeresi oltre che del retto anche  del tessuto mesorettale circostante.

 

E’ facile intuire come  interventi  gravati da tali rischi debbano essere eseguiti da chirurghi estremamente esperti al fine di ridurre al minimo gli eventi avversi.

Ricordiamo inoltre come questa correlazione tra l’esperienza del chirurgo  e i risultati per il paziente (numero di interventi per adenocarcinoma del retto medio e inferiore eseguiti ogni anno) in termini di mortalità, complicanze e recidiva della malattia trattata sia stata ampiamente dimostrata dal punto di vista scientifico.

A differenza delle neoplasie del colon, quelle del retto, in stadio iniziale, possono essere rimosse per via transanale, mentre per quelle in stadio avanzato vene effettuata, nella maggioranza dei casi, un trattamento radio-chemioterapico preoperatorio al fine di ridurre il tasso di recidiva della malattia e ridurre le dimensioni del tumore prima dell’intervento. In molti casi infatti, oltre a migliorare la prognosi, il trattamento con radio e chemioterapia preoperatoria consente, al parità di radicalità oncologica, di ridurre il volume del tumore ed effettuare interventi più conservativi.

Di pari passo, alle differenze terapeutiche, ritroviamo differenti modalità di diagnosi e soprattutto di stadiazione (quantificazione dell’estensione del tumore) per questo particolare tipo di neoplasia, necessari per approntare il trattamento individualmente più appropriato

La prevenzione ideale, cosiddetta primaria, si basa sulla correzione dei fattori di rischio eliminabili (dieta, mancanza di attività fisica, fumo, alcol, ecc). La prevenzione di maggior impatto è però quella che passa attraverso la diagnosi e il trattamento precoce delle lesioni precancerose (polipi) che possono precedere di anni lo sviluppo del tumore.

 

In Italia sono attivi Programmi Regionali di screening di popolazione che si basano sulla ricerca di sangue occulto nelle feci, ogni 2 anni, nei soggetti di età compresa tra i 50 e i 69 anni. Se il test risulta positivo, è fortemente consigliata l'esecuzione di una colonscopia che confermi o escluda la presenza di un tumore.

I soggetti che presentano una familiarità per cancro del colon retto (parenti di 1°- 2° grado) devono prestare particolare attenzione ai sintomi sentinella (alterazione dell'alvo, ematochezia, calo ponderale). Per questi pazienti è suggerita l'esecuzione di specifici test genetici e la rapida esecuzione di indagini di approfondimento diagnostico in caso di comparsa dei sintomi. Presso l’Azienda USL della Romagna è attivo un ambulatorio di consultazione genetica e appropriato follow-up clinico-endoscopico specificamente dedicato ai pazienti con diagnosi di cancro ereditario (poliposi familiare, sindrome di Lynch, e di Peutz-Jeghers) e ai loro familiari.

 
 

Il tempo d'attesa prima dell'intervento chirurgico è "tempo prezioso".

E' dimostrato dalla letteratura scientifica che i pazienti candidati ad intervento chirurgico che si sottopongono ad una "preabilitazione" ottengono un vantaggio fisico in termini di ripresa postoperatoria e un minor tasso di complicanze.

Preabilitazione

 

La preabilitazione è una sorta di "preparazione atletica" all'intervento, messa in atto allo scopo di consentire il paziente di sottoporsi all'intervento nella condizione fisica migliore possibile.

 

In cosa consiste

La preabilitazione consiste in tre pilastri principali:

- esercizio aerobico quotidiano

- ginnastica respiratoria

- integrazione proteica e calorica

Esercizio aerobico. Ogni giorno il paziente deve passeggiare per almeno 40 minuti.

Ginnastica respiratoria. Al paziente viene fornito un dispositivo (Triflow - figura) il cui funzionamento sarà spiegato da un sanitario. Questo esercizio va ripetuto più vole nell'arco della giornata e permette un recupero della funzione respiratoria favorendo la corretta escursione polmonare e ventilazione delle basi polmonari.

Integrazione proteico-calorica. I pazienti che hanno registrato un calo ponderale o che manifestano sarcopenia (perdita di massa magra) necessitano di un reintegro proteico-calorico, in quanto un adeguato stato nutrizionale è la chiave per un miglior recupero postoperatorio e riduce significativamente il tasso di complicanze. Vengono quindi forniti al paziente degli integratori (flaconi da bere ad elevato contenuto proteico-calorico), che dovrà assumere quotidianamente lontano dai pasti in aggiunta alla dieta normale.

Quando si svolge

Il tempo che intercorre tra la visita chirurgica e la data prevista dall'intervento è il tempo dedicato alla preabilitazione. Si tratta generalmente di un tempo che va da una a tre settimane per i pazienti che eseguono l'intervento come primo step terapeutico, mentre è molto più lungo per i pazienti che dovranno eseguire chemioterapia o radioterapia prima dell'intervento.. 

Tutti i pazienti candidati ad intervento chirurgico addominale con età uguale o maggiore di 70 anni che presentino particolari caratteristiche (comorbidità, polifarmacoterapia, decadimento cognnitivo, ecc) eseguono una visita geriatrica specialistica. Questo ha lo scopo di conoscere a fondo lo stato di salute del paziente: dal punto di vista fisico, mentale, funzionale e sociale.

In base a questa valutazione viene stabilito in maniera collegiale il trattamento personalizzato più adeguato al paziente. 

 

Il cardine della terapia del carcinoma del retto è rappresentato dalla chirurgia che può essere eseguita  con intento curativo (eradicazione della patologia) o palliativo (tutela della qualità di vita e prevenzione delle complicanze tipiche delle fasi avanzate della neoplasia).

 

Nel caso di carcinomi del retto medio e inferiore accanto alla chirurgia, giocano un ruolo fondamentale la radio e la chemioterapia. E’ infatti ormai ampiamente dimostrato come nel caso di carcinomi del retto medio e inferiore localmente avanzati (in base all’estensione evidenziata da ecoendoscopia e/o risonanza magnetica) l’associazione di radioterapia e chemioterapia preoperatoria alla chirurgia comporti una riduzione significativa delle recidive di malattia e ed un possibile aumento della sopravvivenza rispetto al solo intervento.

 

Il trattamento preoperatorio inoltre, quando indicato, comporta una riduzione del volume del carcinoma che consente di effettuare, pur mantenendo la radicalità oncologica, demolizioni chirurgiche meno estese. Nel 70% circa dei pazienti sottoposta questo trattamento si ha una regressione del carcinoma e, nel 20-40% dei casi c’è una remissione completa della patologia.

 

Il trattamento radio-chemioterapico preopeatorio solitamente è ben tollerato dal paziente e non comporta effetti collaterali importanti tipo perdita dei capelli, vomito protratto e forte debilitazione.

In accordo con i moderni standard di cura internazionali gli interventi eseguiti con intento curativo per carcinoma del retto nella nostra Unità Operativa sono sostanzialmente di 3 tipi:

1. Resezione anteriore di retto-sigma con escissione totale del mesoretto ed anastomosi colo rettale/anale

Questo tipo di intervento prevede l’escissione completa del colon sigmoideo, del retto e del tessuto mesorettale rispettando l’integrità dei nervi deputati alla funzione sessuale, dell’apparato uro-genitale e dell’apparato sfinteriale.

La continuità intestinale viene ripristinata effettuando un’ anastomosi tra colon e ano manualmente o attraverso l’utilizzo di appositi strumenti (suturatrici meccaniche).

In molti casi per proteggere la sutura sull’intestino e consentire una corretta cicatrizzazione prima del passaggio delle feci è necessario confezionare un’ileostomia di protezione (deviazione intestinale). In questi casi, l’ileostomia, rappresenta un provvedimento temporaneo poiché, a distanza di alcuni mesi,  previo controllo radiologico dell’ integrità dell’anastomosi (radiografia con mezzo di contrasto transanale) si procede con un secondo intervento alla ricanalizzazione intestinale (rimozione della deviazione e ripristino del normale transito).

2. Amputazione dell'ano-retto per via addominoperineale (secondo Miles)

Questo tipo di intervento prevede l’escissione completa del colon sigmoideo, del retto del tessuto mesorettale e del canale anale e dell’ano rispettando l’integrità dei nervi deputati alla funzione sessuale e dell’apparato uro-genitale. In questo caso non viene ripristinata la continuità intestinale e si confeziona una colostomia terminale definitiva  (deviazione intestinale).

L’intervento di Miles, nella nostra Unità Operativa, viene riservato a casi di neoplasie del retto particolarmente avanzate e ai casi di carcinomi del retto ultra basso (distanze dal margine anale inferiori ai 3 cm) in cui non  è tecnicamente possibile confezionare un’ anastomosi rispettando contemporaneamente i criteri di radicalità oncologica.

 

In alcuni casi inoltre, a fronte di una alterazione preesistente della continenza, seppure tecnicamente eseguibile un’anastomosi, di comune accordo col paziente si opta per questa modalità di intervento.

Nella nostra Unità Operativa tutti gli interventi per carcinomi del retto prevedono  l’escissione totale del mesoretto. E’ ormai internazionalmente riconosciuto infatti come questo particolare tessuto rappresenti la sede più frequente di un’ eventuale recidiva della malattia e come, la sua corretta e completa escissione riduca significativamente questi eventi sfavorevoli comportando un innegabile miglioramento in termini di prognosi e qualità di vita.

3. Resezione laparoscopica per via transanale (Tamis)

In caso di tumori nel retto, in stadio molto iniziale e non asportabili durante la colonscopia, viene effettuata l’asportazione con tecniche di chirurgia minivasiva transanale (TAMIS) che consente la rimozione di queste  neoformazioni con un elevato indice di sicurezza.

L'intervento chirurgico viene modulato in base alla localizzazione della malattia e ha lo scopo di asportare radicalmente il tumore e tutti i linfonodi di drenaggio del distretto interessato. 

L'intervento viene generalmente eseguito con tecnica chirurgica mini-invasiva (laparoscopia) che prevede l'esecuzione di alcune piccole incisioni attraverso le quali vengono inserite una telecamera e gli strumenti chirurgici laparoscopici.

La resezione del retto può essere effettuata per via laparoscopica, riducendo al minimo l’ampiezza dell’incisione con notevoli vantaggi sia estetici che fisiopatologici (minor alterazione della funzione respiratoria e miglior recupero postoperatorio).

 

L’approccio laparoscopico ha la stessa efficacia della chirurgia a cielo aperto, è ugualmente sicura, e offre generalmente un più celere decorso post-operatorio, minor dolore e una più rapida ripresa delle funzioni intestinali e quindi dell’alimentazione.

La resezione del retto per via laparoscopica può comprendere anche una fase di dissezione transanale detta ‘bottom-up’ o taTME in cui il retto ed il mesoretto vengono accuratamente isolati per via transanle mediante innovative tecniche chirurgiche.

 

In caso l’intervento non sia conducibile in maniera sicura ed efficacie con tecnica laparoscopica potrà essere ‘convertito’ in qualunque momento alla tecnica ‘open’ al fine di mantenere lo standard oncologico e di sicurezza del paziente che rappresenta la priorità del trattamento.

 

Presso il nostro reparto è stato adottato un protocollo di recupero accelerato (ERAS - Enanced Recovery After Surgery). Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che l'introduzione di un protocollo ERAS unito alla chirurgia laparoscopica permette di ottenere i migliori vantaggi in termini di recupero funzionale. Questo protocollo prevede tre gli altri una precoce mobilizzazione e rialimentazione, una rapida rimozione del sondino nasogastrico e del catetere vescicale, un uso minimo di farmaci oppiacei. Questo programma consente di ridurre il tasso di complicanze e, riducendo la durata della degenza in ospedale, il rischio di infezioni nosocomiali. 

Per questo motivo già dal primo giorno dopo la procedura viene chiesto al paziente, indipendentemente dall’età, di alzarsi del letto e iniziare a stare seduto e a camminare. Ogni paziente esegue inoltre alcuni esercizi respiratori (con Triflow), che dovranno essere eseguiti più volte durante la giornata.

 

Nella maggior parte dei casi si inizia una dieta liquida (acqua e the) il giorno stesso dell'intervento, che viene incrementata gradualmente nei giorni successivi se tollerata.

In caso sia stata eseguita una stomia, un’ infermiera dedicata (stomaterapiasta) insegnerà al paziente e ad un famigliare le corrette modalità di gestione, al fine di favorire una rapida indipendenza di utilizzo.

La maggior parte dei pazienti dopo 3-5 giorni dalla procedura chirurgica è in grado di alimentarsi con dieta solida senza problemi, è autonomo nelle attività di gestione quotidiana, deambula e l’analgesia è soddisfacente con farmaci per bocca. Quando queste caratteristiche sono verificate dal team di reparto il paziente può essere dimesso.

 

Alla dimissione viene consegnata al paziente una lettera che riporta:

- la diagnosi

- l'intervento chirurgico

- i principali accadimenti del decorso clinico

- le terapie domiciliari consigliate

- i controlli postoperatori

 

Dopo un intervento chirurgico al colon vengono programmati dei controlli ambulatoriali per la medicazione delle ferite chirurgiche e la rimozione dei punti di sutura e un controllo clinico a un mese presso l'ambulatorio chirurgico colo-rettale

 

Inoltre non appena è disponibile il referto dell'esame istologico, che permette di determinare la stadiazione oncologica definitiva, ogni paziente esegue nuovamente una visita presso l'ambulatorio oncologico multidisciplinare. Nel corso della visita viene stabilita l'indicazione ad eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia postoperatoria) e si pianificano i successivi controlli di follow-up (colonscopia, TC, esami ematici, visita oncologica di controllo).

Ambulatorio medicazioni