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Morbo di Crohn

La Chirurgia dell'Ospedale di Faenza si propone come centro di riferimento per il trattamento chirurgico delle patologie infiammatorie intestinali. 

Gli interventi chirurgici vengono eseguiti con tecniche avanzate (laparoscopia) da chirurghi dotati di lunga esperienza e formazione specifica.

Ogni paziente viene seguito da un team multidisciplinare dedicato alle patologie infiammatorie intestinali, in cui tutti gli specialisti coinvolti (chirurgo, gastroenterologo, ecc.) cooperano per offrire un trattamento personalizzato a ciascun paziente.

Il Morbo di Crohn (MC) è una malattia infiammatoria cronica dell'intestino, la sua incidenza in aumento progressivo negli ultimi anni è stimata intorno ai 4 casi per 100.000 abitanti in Italia e la regione Emilia Romagna possiede un elevato tasso di incidenza (stimato 8 casi/100.000 abitanti).
Sulla base di una ricerca svolta da AMICI (Associazione Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali) si calcola che in Italia ci siano almeno 150.000 persone affette da malattie infiammatorie intestinali (12.800 in Emilia Romagna) di cui 30-40% affetti da Morbo di Crohn.
 
Il MC si manifesta prevalentemente in età giovanile (20 - 30 anni), ma la malattia può insorgere a tutte le età, con un secondo picco d' incidenza intorno ai 60-70 anni. 

Il tubo digerente si sviluppa dalla bocca all’ano è costituito da porzioni distinte con funzioni specifiche:

 

 

Esofago: è un organo cavo a forma cilindrica della lunghezza di circa 25-30 cm (larghezza di 2-3 cm) che collega la faringe allo stomaco e consente il passaggio del bolo alimentare, dopo ogni deglutizione,  fino allo stomaco dove avverrà la digestione.

Stomaco: è l’ organo dell'apparato digerente che svolge la seconda fase della digestione, successiva alla masticazione, mediante l’azione meccanica e la produzione di secreti acidi. Occupa la regione centrale superiore dell’addome ed è in stretto rapporto con i principali organi addominali.

Intestino tenue: L'intestino tenue o piccolo intestino è la sede dell’ ultima fase della digestione (in cui gli alimenti vengono degradati a sostanze elementari quali grassi, zuccheri, proteine) e dell’assorbimento dei nutrienti nel sangue. Ha una lunghezza totale di 6-7 m ed  è suddiviso in 3 parti: duodeno, digiuno, ileo.

Al processo digestivo che avviene nell'intestino tenue contribuiscono i secreti delle due grandi ghiandole  pancreas (succo pancreatico) e fegato (bile).

L’intestino tenue si continua con il colon a livello della valvola ileo-cecale che è il punto di comunicazione tra l’ileo (parte terminale del tenue) e il ceco (prima porzione colica).

Il colon (anche detto grosso intestino o intestino crasso): costituisce la parte pre-terminale del tubo digerente, interposta tra l’intestino tenue ed il retto (ultimi 15 cm del tubo digerente con funzione prevalente di reservoir per le feci), ha una lunghezza complessiva di circa 130-170 cm ed un diametro variabile a seconda delle varie porzioni considerate.

Quando il contenuto del tubo digerente giunge nel colon la digestione è già stata completata  e, in questa sede, avviene l’assorbimento di acqua e sali dalle sostanze digerite prima della loro eliminazione.

Il Morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica, senza una chiara causa determinata, che può colpire qualsiasi tratto dell’ apparato digerente dalla bocca all’ano ed ha un tipico andamento clinico caratterizzato da periodiche riacutizzazioni e remissioni.

Caratteristiche tipiche del Morbo di Crohn sono costituite dal tipo di infiammazione che coinvolge la parte del viscere a tutto spessore, cioè dalla mucosa fino alla sierosa (interessamento transmurale - A) e dalla sua possibile estensione discontinua al tubo digerente (B).

E’ possibile infatti che la malattia coinvolga diversi segmenti del tubo digerente con interposte aree risparmiate. L’infiammazione trasmurale è alla base delle complicanze tipiche di questa malattia che sono rappresentate dalla stenosi (restringimento del lume intestinale dovuto all’ispessimento infiammatorio/cicatriziale delle pareti - C) e dalle fistole (comunicazioni patologiche tra vari organi dovute al loro coinvolgimento infiammatorio da parte dell’a rea colpita - D).

 

Una manifestazione caratteristica di questa malattia infiammatoria è costituita dal coinvolgimento della regione anale con formazione di fistole e ascessi.

Dal 10 al 30% dei casi all’interessamento intestinale si aggiungono manifestazioni legate al coinvolgimento di altri organi e apparati (manifestazioni extraintestinali) quali occhio, bocca, fegato, vie biliari, scheletro, pelle, reni.

Le cause precise che portano alla comparsa della malattia non sono ancora completamente note (eziologia sconosciuta).

E’ stata ipotizzata un’azione combinata di diversi fattori sia genetici (è stato osservato un certo grado di predisposizione familiare) che ambientali nel determinare una  risposta anomala del sistema immunitario alla base dell'infiammazione.

 

Tra i vari fattori ambientali ipotizzati (virus, alimentazione, stress..) un ruolo determinante dimostrato è giocato dal fumo, infatti è dimostrato come i fumatori soffrano più spesso dalla malattia e come siano più gravemente colpiti  rispetto ai non fumatori con malattia di Crohn. Il paziente con malattia di Crohn che smettono di fumare hanno un  decorso della malattia molto più favorevole.

 

Il Morbo di Crohn è una patologia gastroenterologica con un ampio spettro di possibili manifestazioni cliniche, che possono riguardare diversi segmenti dell'apparato digerente o altri organi e apparati (interessamento sistemico).

 

I primi sintomi della malattia di Crohn sono spesso aspecifici e tra questi frequentemente ritroviamo: diarrea, perdite ematiche, perdite di muco, dolori addominali ricorrenti.

Non è infrequente un esordio acuto caratterizzato da forti dolori addominali, febbre, inappetenza, nausea, malessere generale che può simulare altre patologie (es. appendicite acuta nei casi di coinvolgimento ileocecale).

Un altro possibile esordio della malattia è costituito dalla comparsa di patologie perianali, come ascessi e fistole con frequenti recidive e scarsa risposta alla terapia convenzionale.

Nei casi di grave infiammazione intestinale può venire alterato in modo severo l’assorbimento di sostanze nutritive con conseguente perdita di peso non intenzionale. In questi casi, se non si interviene tempestivamente, si può arrivare a veri e propri quadri di malnutrizione e sindromi da malassorbimento.

Nei casi ad esordio in età infantile spesso si associa un ritardo di crescita.

In certi casi il Morbo di Crohn può esordire con una complicanza della malattia, tra cui le più frequenti sono: 

 

Subocclusione intestinale: secondaria ad una stenosi (restringimento) infiammatoria. Si manifesta con dolori addominali, nausea, vomito, inappetenza e calo ponderale. Se non trattata la subocclusione sfocia in una vera e propria occlusione che è una condizione patologica estremamente grave e rappresenta un’urgenza chirurgica.

 

Perforazione intestinale: una perforazione può insorgere su un'ulcera e la fuoriuscita dei batteri intestinali può provocare un'infezione circoscritta (ascesso addominale) o diffusa.

L´ascesso addominale, se non trattato tempestivamente può portare alla formazione di fistole (comunicazioni patologiche) con altri organi quali intestino tenue, colon, vescica, utero e cute.

Quando alla perforazione segue una disseminazione batterica diffusa con infezione generalizzata della cavità addominale si assiste all'instaurarsi di una vera e propria peritonite acuta. La peritonite acuta rappresenta un'urgenza chirurgica e il mancato trattamento può risultare letale.

E’ bene ricordare che tra le possibili complicanze di una Malattia di Crohn vi è anche lo sviluppo di un carcinoma colo-rettale. E’ stato dimostrato come i pazienti affetti da Morbo di Crohn hanno un rischio più elevato rispetto alla popolazione generale di sviluppare una neoplasia. Particolarmente a rischio risultano essere le forme di Crohn che coinvolgono estesamente e per lungo tempo il colon.

Sebbene il rischio di carcinoma per questi pazienti sia aumentato, il follow-up endoscopico a cui sono sottoposti per la patologia di base consente spesso di effettuare diagnosi precoce.

Il primo passo in senso diagnostico è sicuramente costituito dall´anamnesi e dall´esame obiettivo che possono mettere in evidenza i fattori di rischio e i segni e sintomi elencati in precedenza.

 

Escludendo i casi di complicanze acute che richiedono un intervento in urgenza, nel sospetto di Morbo di Crohn, il primo passo è costituito dalla ricerca, attraverso un esame del sangue, di un’elevazione dei cosiddetti marker di flogosi. Questi sono normali componenti del sangue che aumentano in presenza di un’infiammazione nell’organismo. Pur essendo aspecifici (il loro aumento non è correlato in modo specifico al Morbo di Crohn), il loro innalzamento rafforza il sospetto clinico.

Un ruolo centrale nella diagnosi del Morbo di Crohn è giocato dalla colonscopia (con ileoscopia distale) e dalla gastroscopia, che attraverso una visualizzazione diretta della mucosa permettono di evidenziare anche lesioni di piccole dimensioni. Le biopsie effettuate in corso di endoscopia vengono analizzate al microscopio e permettono solitamente di porre diagnosi di malattia. 

Un altro marker di malattia infiammatoria intestinale, che viene dosato su un campione di feci del paziente, è una proteina chiamata calprotectina.

Accanto alle indagini endoscopiche suddette, che non consentono una visualizzazione completa dell’intestino tenue, hanno un ruolo determinante la radiografia dell’addome con mezzo di contrasto per bocca, la entero-TC (anch’ essa con mezzo di contrasto assunto per bocca), la entero-risonanza magnetica e l’enteroscopia con videocapsula.

 

Il Morbo di Crohn è una malattia cronica che può essere efficacemente curata, ma da cui non si guarisce mai definitivamente. 

La moderna terapia medica e chirurgica consentono tuttavia di trattare questa patologia consentendo in molti casi un completo controllo dei sintomi per lunghi periodi, con una qualità di vita normale.

 

La terapia del Morbo di Crohn  è primariamente medica (terapia farmacologica) e, grazie allo sviluppo della ricerca e alla creazione di farmaci sempre più innovativi, può permettere ottimi risultati in termini di remissione della patologia.

La diagnosi, la terapia e il follow-up del Morbo di Crohn sono competenza specifica degli specialisti medici gastroenterologi. Vengono utilizzati principalmente farmaci con azione antinfiammatoria e farmaci in grado di inibire la risposta immunitaria alla base della formazione e del mantenimento dell’infiammazione. Grazie al continuo sviluppo delle tecnologie farmaceutiche, il medico gastroenterologo dispone oggi di una vasta gamma di trattamenti che consentono di impostare un trattamento individualizzato per il singolo paziente.

La terapia chirurgica nel Morbo di Crohn è riservata ai pazienti per cui la terapia farmacologica risulta inefficace o nei casi in cui si manifestano le complicanze della malattia.

Le indicazioni chirurgiche più frequenti sono costituite dalle seguenti complicanze: stenosi, ascessi, fistole (tra varie porzioni di ileo o colon, tra intestino/colon e apparato urinario o genitale, tra intestino/colon e cute) che non possano appunto essere più curate utilizzando farmaci.

Il Morbo di Crohn è una malattia cronica che potenzialmente può portare a più episodi di complicanze di interesse chirurgico nell’arco della vita col rischio di sviluppare problematiche legate ad un’ eccessiva demolizione chirurgica (es. sindrome da intestino corto). Considerando questo rischio, la moderna terapia chirurgica specialistica, prevede l’utilizzo di tecniche volte alla maggior conservazione possibile del tubo digerente e alla contemporanea risoluzione mirata delle singole complicanze di malattia. Inoltre, i pazienti affetti da Morbo di Crohn richiedono spesso attenzioni particolari e competenze specifiche nel periodo postoperatorio legate all’utilizzo di terapie immunosoppressive che possono portare ad un’aumentata suscettibilità nei confronti delle infezioni e ad anomale presentazioni cliniche di eventuali complicanze (assenza di febbre, mancata elevazione degli indici di infiammazione ecc.) che potrebbero non venire riconosciute. L’acquisizione di queste conoscenze specialistiche e l’utilizzo di tecniche terapeutiche mirate ed aggiornate è proprio di centri specializzati nella cura di questa patologia. 

 

Di seguito sono riportat alcune tipologie di intervento chirurgico:

 

Stricturoplastiche

Queste tecniche (ce ne sono numerose) consentono, in caso di stenosi intestinale, di ripristinare il lume senza dover effettuare resezioni del tubo digerente. In questo modo si possono eliminare i sintomi di uno stato subocclusivo salvando per intero il tessuto intestinale presente. Una delle varianti più utilizzate è rappresentata dalla stricturoplastica secondo Heineke-Mikulicz che prevede di incidere longitudinalmente l’intestino nel punto più stretto e di suturare l’incisione in senso trasversale provocando un allargamento del lume (Figura a, b, c).

La stricturoplastica però ha delle indicazioni ben precise e non può essere applicata a tutti i tipi di stenosi. Ad esempio non è effettuabile in presenza di infezione addominale (ascesso, perforazione), nel sospetto di una neoplasia, in caso di grave compromissione nutrizionale o in caso di segmenti stenotici particolarmente lunghi

 

Resezioni intestinali

In caso di stenosi non risolvibili tramite stricturoplastica o in caso di complicanze quali ascessi, perforazioni, fistole può essere necessario ricorrere ad una resezione del segmento malato. In questo caso la resezione deve comunque seguire i criteri della conservatività e coinvolgere unicamente l’area (o le aree) sede della complicanza. La sede più frequente delle resezioni intestinali per Malattia di Crohn è la il punto di congiunzione tra ileo e colon (localizzazione  ileocecale) che rappresenta appunto la sede maggiormente interessata dalla patologia. Salvo alcuni casi particolari, la continuità intestinale viene ripristinata effettuando un’ anastomosi (manualmente o con l’ausilio di suturatici meccaniche) tra i monconi residui.
 


Colectomia

In rari casi di malattia di Crohn particolarmente aggressiva coinvolgente estesamente il colon è possibile dover praticare una resezione dell’ intero organo con un eventuale confezionamento di una stomia (deviazione intestinale) temporanea o permanente. Questi sono casi selezionati e particolarmente gravi in cui la malattia non risponde più ad alcun tipo di farmaco e l’intervento chirurgico rappresenta l’unico mezzo terapeutico.

Interventi per patologia perianale

Come già indicato, la Malattia di Crohn può comportare un coinvolgimento più o meno esteso della regione anale e perianale con formazione di fistole e ascessi.

Per le tipologie di intervento chirurgico per questo tipo di problematiche si rimanda al capitolo specifico (chirurgia proctologica). In questi casi le tecniche chirurgiche non differiscono da quelle impiegate per il trattamento delle stesse patologie perianali in forma “sporadica” (non sostenuta da una malattia sottostante come nel caso del Morbo di Crohn).

E’ bene ricordare però come, nei casi di coinvolgimento perianale in corso di Crohn, dopo l’iniziale trattamento chirurgico una più rapida guarigione e una riduzione delle recidive si ottenga attraverso l’ottimizzazione del trattamento medico sistemico. Migliorando il controllo generale della malattia (riduzione dei parametri di flogosi) si ottiene anche un miglioramento delle condizioni perianali e una più rapida guarigione post-chirurgica.

 

I chirurghi colorettali della nostra Unità Operativa hanno una solida esperienza nel trattamento chirurgico delle malattie infiammatorie intestinali (Morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa) e lavorano in stretta collaborazione con i colleghi specialisti gastroenterologi al fine di garantire non solo una corretta terapia chirurgica ma il miglior percorso diagnostico-terapeutico per ogni paziente.

 

Presso il nostro reparto è stato adottato un protocollo di recupero accelerato (ERAS - Enanced Recovery After Surgery). Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che l'introduzione di un protocollo ERAS unito alla chirurgia laparoscopica permette di ottenere i migliori vantaggi in termini di recupero funzionale. Questo protocollo prevede tre gli altri una precoce mobilizzazione e rialimentazione, una rapida rimozione del sondino nasogastrico e del catetere vescicale, un uso minimo di farmaci oppiacei. Questo programma consente di ridurre il tasso di complicanze e, riducendo la durata della degenza in ospedale, il rischio di infezioni nosocomiali. 

Per questo motivo già dal primo giorno dopo la procedura viene chiesto al paziente, indipendentemente dall’età, di alzarsi del letto e iniziare a stare seduto e a camminare. Ogni paziente esegue inoltre alcuni esercizi respiratori (con Triflow), che dovranno essere eseguiti più volte durante la giornata.

 

Nella maggior parte dei casi si inizia una dieta liquida (acqua e the) il giorno stesso dell'intervento, che viene incrementata gradualmente nei giorni successivi se tollerata.

In caso sia stata eseguita una stomia, un’ infermiera dedicata (stomaterapiasta) insegnerà al paziente e ad un famigliare le corrette modalità di gestione, al fine di favorire una rapida indipendenza di utilizzo.

La maggior parte dei pazienti dopo 3-5 giorni dalla procedura chirurgica è in grado di alimentarsi con dieta solida senza problemi, è autonomo nelle attività di gestione quotidiana, deambula e l’analgesia è soddisfacente con farmaci per bocca. Quando queste caratteristiche sono verificate dal team di reparto il paziente può essere dimesso.

 

Alla dimissione viene consegnata al paziente una lettera che riporta:

- la diagnosi

- l'intervento chirurgico

- i principali accadimenti del decorso clinico

- le terapie domiciliari consigliate

- i controlli postoperatori

 

Dopo un intervento chirurgico al colon vengono programmati dei controlli ambulatoriali per la medicazione delle ferite chirurgiche e la rimozione dei punti di sutura e un controllo clinico a un mese presso l'ambulatorio chirurgico colo-rettale

 

Inoltre ogni paziente esegue una visita gastroenterologica a un mese. Nel corso della visita viene stabilita l'indicazione ad eventuali terapie e si pianificano i successivi controlli di follow-up (clinico, colonscopia, esami ematici, ecc).

Ambulatorio medicazioni